長期機械通氣的患者，呼吸機相關(guān)性肺炎是個避不開的問題，科學(xué)合理的管理呼吸管路對于降低呼吸機相關(guān)性肺炎至關(guān)重要，我們今天就談?wù)勅粘９ぷ髦腥绾喂芾砗粑苈贰?/span>

      呼吸管路不是換得越頻繁越好  

      定期更換呼吸機管路曾經(jīng)被認(rèn)為是降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的措施之一，但是目前國內(nèi)外的研究已經(jīng)證明發(fā)現(xiàn)延長呼吸機管路更換時間，并不增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，且能夠節(jié)約醫(yī)療費用。 

      相關(guān)薈萃分析（涵蓋了亞美歐的內(nèi)外ICU科）顯示，與每2天或3天更換呼吸機管路相比，每7天更換一次呼吸機管路和大于14 天更換一次呼吸機管路并不增加呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險，并且不經(jīng)常更換呼吸機管路可以節(jié)省治療費用。不經(jīng)常更換呼吸機管路并不增加呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險。

      我們更換呼吸管路的初衷就是希望更換管路后能偶減少細(xì)菌菌落的生長。但是國外相關(guān)研究指出機械通氣24 h后，呼吸機管路中即可培養(yǎng)出細(xì)菌，但與管路使用48 h相比較，菌落生長差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示管路的更換可能不能減少細(xì)菌菌落的生長。

      由于每個研究者所在的醫(yī)院感控水平不同，綜合國內(nèi)外研究，推薦實際工作中每7天跟換呼吸機管路即可。

      吸管路不是在什么位置都無所謂  

      相關(guān)研究已經(jīng)證明呼吸道細(xì)菌逆行擴(kuò)散到呼吸機管道冷凝液中，與呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，而冷凝水正是病原菌的主要來源之一。

       由于使用呼吸機過程中需要進(jìn)行氣道加溫濕化，而呼吸管路存在一定的長度，所以在人工管道和氣道中產(chǎn)生一定的溫差，容易在管道中形成冷凝液，隨呼吸進(jìn)人人工氣道的微生物容易在管道中因冷凝液而產(chǎn)生微生物聚集，當(dāng)冷凝液的返流，可形成氣溶膠直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

       因此呼吸管路始終保持呼吸機管路低位、使呼吸機管路冷凝液不能積存在延長管內(nèi)并倒流入患者氣道，能夠有效的降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

       下表中觀察組為呼吸管路保持低位組，對照組為未保持高位組 

      該類研究提示我們要注意工作中的細(xì)節(jié)，不是每個病人的呼吸機以及呼吸管路位置高低都無所謂，保證通氣是最主要的，但是保持管路地位的這種細(xì)節(jié)卻是減少并發(fā)癥、盡早拔管的保證之一。

       因此我們推薦長期機械通氣患者，呼吸管路應(yīng)當(dāng)始終保持低位，減少冷凝水回流進(jìn)而減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

      嚴(yán)格無菌規(guī)范操作，冷凝水要勤處理  

      長期機械通氣患者，保持呼吸機通暢是關(guān)鍵。吸痰時，要嚴(yán)格無菌操作，先清除口鼻咽部分泌物，更換吸痰管后再吸氣管內(nèi)的痰液；吸痰時間宜<15秒；動作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)、邊吸引，防止損傷氣道黏膜；在吸痰過程中要注意對心率和血氧飽和度的監(jiān)測；吸痰后應(yīng)監(jiān)測雙肺呼吸音以了解吸痰效果。要注意保持氣管切開周圍敷料清潔干燥，防止感染。并注意呼吸道黏膜的溫濕化，近端氣道溫度應(yīng)調(diào)節(jié)在32～35℃，氣體濕度達(dá)60％～70％，以維持纖毛運動的生理要求，利于肺內(nèi)分泌物的排出。

      在使用加熱式濕化器的呼吸機時，其管壁內(nèi)極易存有冷凝水，并會被來源于患者口咽部的細(xì)菌污染。應(yīng)注意將集水瓶放在呼吸管路的最低位，及時排空集水瓶，并盡量減少管道的移動，以防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。

      呼吸機不應(yīng)該只進(jìn)行外部消毒  

      為防止醫(yī)院感染，凡使用過的呼吸機，無論其使用時間長短均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒。不僅包括與患者直接接觸過的外部氣路即呼吸機管路的消毒，還應(yīng)包括其主機外表、內(nèi)部氣路和氣源過濾網(wǎng)。我們對于呼吸機外部的消毒比較了解，對于內(nèi)部消毒好多時候不甚了解甚至認(rèn)為消毒沒必要，那么呼吸機內(nèi)部應(yīng)該如何規(guī)范消毒呢？  

        ①空氣過濾器：空氣過濾器一般為一次性使用部件，應(yīng)按期更換。如為重復(fù)使用的過濾器，應(yīng)與呼吸機管道一起進(jìn)行滅菌處理。

        ②傳感器傳感器為呼吸機的敏感電子零件，不能用水沖洗也不易用消毒液浸泡。如有必要可使用氣體消毒方法消毒或按各呼吸機廠家的要求進(jìn)行處理。

        ③內(nèi)部氣路呼吸機內(nèi)部電子器件不能用消毒液浸泡，須用干凈的軟布輕輕擦拭。

        ④氣源過濾網(wǎng)：氣源過濾網(wǎng)在氣路的進(jìn)氣端，易被灰塵堵塞，引起呼吸機進(jìn)出氣不暢，需要保持潔凈。具體方法：取下過濾網(wǎng)，用清水沖凈表面塵埃，再用力甩干或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。

      長期帶管，帶有抗菌藥物涂層的氣管導(dǎo)管是更佳的選擇  

      長期行機械通氣患者，病原菌一旦進(jìn)入氣管導(dǎo)管表面，在適宜的環(huán)境下就會生長繁殖形成生物膜。生物膜自發(fā)或者是受到外力影響剝落進(jìn)入下呼吸道，是引起遲發(fā)型呼吸機相關(guān)肺炎的重要危險因素之一。相關(guān)研究指出，抗菌藥物涂層的氣管導(dǎo)管可降低遲發(fā)型的風(fēng)險?？赡芘c抗菌藥物涂層 的氣管導(dǎo)管可減少細(xì)菌的定植，從而預(yù)防生物膜的形成有關(guān)。